Posizionamento elettrodi ECG nel lattante  e nell’adulto

L’elettrocardiogramma (ECG) raffigura la rappresentazione grafica dell’attività elettrica del cuore.

L’ECG va realizzato rispettando dei criteri standard di esecuzione, e l’infermiere deve adottare delle procedure idonee e corrette al fine di evitare di inficiare un esame che ha carattere diagnostico.

Le azioni infermieristiche per la preparazione del paziente sono: Garantire privacy e confort al pz. – Assicurare un ambiente sufficientemente riscaldato – Far assumere al Pz una posizione rilassata, eventualmente con gli occhi chiusi, disteso con torace, polsi e caviglie scoperte.

Problemi: eventuale rimozione di scarpe, calze (collant), orologi, bracciali, reggiseno, maglia intima, peli sul torace (eventuale tricotomia). – Effettuare il lavaggio delle mani – Controllare che l’elettrocardiografo sia funzionante – Verificare la presenza di tutto il materiale occorrente

Rispettare la privacy del paziente, ricoprendo il torace con un telino, se si devono effettuare registrazioni prolungate o in più tempi

Prima di posizionare gli elettrodi è necessario che il lettino deve essere possibilmente sufficientemente largo per evitare che il paziente sia in tensione o abbia delle contrazioni muscolari(ad esempio per sorreggersi le braccia che altrimenti cadrebbero a penzoloni) che potrebbero creare artefatti.

L’ELETTROCARDIOGRAFO deve essere attaccato a rete ogni volta che è possibile, le pinze e ventose devono essere pulite e ben avvitate per un ottimo contatto, lontano da fonti di elettriche che possono creare interferenze.

Il cavo paziente comprende 10 cavetti, ognuno contrassegnato da colori e sigle diversi.

Per prima applicare le 4 periferiche agli arti, che negli elettrocardiografi sono pratiche pinze colorate.

Inumidire la zona interessata (polsi, caviglie e torace) con semplice cotone imbevuto di acqua o gel conduttore (favoriscono anche l’aderenza in presenza di peli)per i polsi è consigliabile inumidire la parte dorsale esterna piuttosto che la mediale interna(poiché le prominenze ossee favoriscono una migliore conduzione).

Se gli elettrodi vengono invertiti il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR. N.B. Se permangono la D1 negativa e AVR positiva e gli elettrodi sono posizionati correttamente si può ipotizzare una destrocardia.

Per ciò gli indicatori di corretto posizionamento possono ad esempio essere:

• Verifica che l’onda P sia positiva in D1 e aVL
• Verifica la normale progressione dell’onda R nelle derivazioni precordiali

Gli altri 6 cavetti si collegano per le derivazioni precordiali. Successivamente si prosegue con l’applicazione degli elettrodi al torace che registreranno le derivazioni precordiali:

Non vi è assoluta importanza se gli elettrodi non sono millimetricamente in posizione (una V1 millimetro in più o in meno non cambia assolutamente nulla nella lettura dell’elettrocardiogramma), comunque i testi sacri dell’elettrocardiografia danno come posizioni le seguenti:

• V1 e V2 su entrambi i lati dello sterno al IV spazio intercostale (in pratica a dx e sin dello sterno a circa 3 cm in su da processo xifoideo).
• V4 (fare attenzione che sia V4 e non V3) uno spazio più in giù ma sulla emiclaveare sin
• V3 a metà tra V2 e V4
• V5 e V6 allo stesso livello orizzontale di V4 ma rispettivamente sulla ascellare sin anteriore e media.

Un punto di repere importante per l’esatta determinazione degli spazi intercostali è costituito dall’ANGOLO DI LOUIS, una sporgenza che in alcuni individui è particolarmente pronunciata situata in corrispondenza dell’unione tra corpo e manubrio dello sterno: lo spazio intercostale adiacente è il secondo.

L’acqua è il miglior conduttore dell’impulso elettrico, quindi per avere un buon ECG non dovete usare disinfettanti alcolici. Verrà peggio. Se non potete togliere calze o collant, bagnate piuttosto abbondantemente le garze (devono gocciolare) e così vi aiuteranno a condurre l’elettricità.

Come già accennato, altro fattore che migliora la registrazione è il posizionamento degli elettrodi su piani ossei, che conducono meglio del grasso. Per questo nelle periferiche scegliete sempre la tibia e il dorso del polso.

Ricordatevi di posizionare correttamente gli elettrodi, perché da quello dipende l’individuazione di anomalie elettrocardiografiche che possono salvare la vita al paziente.

Il posizionamento degli elettrodi nei lattanti va eseguito con l’accortezza di alcune piccole modifiche di posizionamento degli elettrodi, ossia:

• V1 Quarto spazio intercostale parasternale di destra
• V2 Quarto spazio intercostale parasternale di sinistra
• V3 Tra V2 e V4
• V4 Quinto spazio intercostale nell’emiclaveare di sinistra
• V5 Quinto spazio intercostale nell’ascellare media di sinistra
• V6 speculare a V3 posizionata a destra, poiché il cuore è ancora in posizione centrale

E’ bene avere un approccio con il bambino meno invasivo possibile tranquillizzandolo e lasciandogli vicino la mamma. Utilizzare elettrodi monouso pediatrici.

Quando un ECG viene eseguito con una variazione nella posizione degli elettrodi deve essere segnalato sul tracciato come per es: V6=V3R (nei bambini fino ad 1 anno).

N.B.: Specificare sull’ECG: al posto di V6, V3R.

Nei lattanti e nei bambini l’ECG può essere anche eseguito in braccio alla propria madre se le circostanze di collaborazione da parte del piccolo paziente vengono meno.

Tanto nel lattante quanto nell’adulto la posizione degli elettrodi nel caso di medicazione presente oppure di gesso ci si comporta come segue.

Per le derivazioni periferiche basta cercare un punto libero qualunque dell’arto (anche la sola punta delle dita).

Per le derivazioni precordiali si deve rinunciare oppure scegliere altri punti vicini a quelli raccomandati, preoccupandosi però di segnalare l’avvenuta modifica.

Attenzione all’adulto in quanto alla registrazione di un determinato ECG si può verificare che nella derivazione D3 compaiano le onde negative, creando il sospetto di pregresso infarto inferiore. Per verificare la veridicità del tracciato è necessario fare inspirare aria al paziente e fare trattenere il respiro, quindi registrare l’ECG. Le onde con questa manovra possono positivizzarsi escludendo così la diagnosi di pregresso infarto.

Ci sono delle patologie per le quali il posizionamento delle derivazioni precordiali cambia, come ad esempio nella Sindrome di Brugada.

In tal caso, è richiesta la registrazione di ECG con mappatura. Le derivazioni precordiali destre V1 e V2 che vengono registrate normalmente nel 4° spazio parasternale dx e sin, in questo caso vengono posizionate anche nel 3°, nel 2° e talvolta nel 1° spazio parasternale per evidenziare le alterazioni di ST-T.

In caso di paziente con amputazioni di uno o piu’ arti le derivazioni periferiche possono essere applicati in un punto qualsiasi del moncone dell’arto o alla radice dello stesso. Ogni arto infatti è considerato dal punto di vista elettrico, un segmento a bassa resistenza per cui il potenziale elettrico è sostanzialmente lo stesso in tutti i suoi punti.

Se il paziente presenta delle medicazioni e gessi che impediscano l’esatta collocazione degli elettrodi è possibile, per le periferiche, cercare un punto libero qualunque dell’arto (anche la sola punta delle dita); mentre per le precordiali cercare altri punti di repere oppure valutare, come ultima soluzione, alla rinuncia dell’esame.

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